Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Klienten-Referenznummer: *Lyra Case Manager: *Bundesland: *Bitte wählen Sie Ihr BundeslandBaden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringenUm die diagnostische Abklärung/Beratung des KindesName Vorname *geboren am *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920wohnhaft in *beginnen zu können, wird gemäß §§ 9, 6 der Berufsordnung der Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt. beginnen zu können, wird gemäß § 8 (Aufklärungspflicht) der Berufsordnung für die Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Bayerns die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Kammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten im Land Berlin die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 9, 6 der Berufsordnung der Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 10 der Berufsordnung der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten im Lande Bremen die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 4, 3 der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Hamburg die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 14, 12 der Berufsordnung der Landeskammer für Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeutinnen und -therapeuten Hessen die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 13, 11 der Berufsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer des Saarlandes die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 17, 11 der Berufsordnung (Satzung) der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.beginnen zu können, wird gemäß §§ 12, 7 der Berufsordnung der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer die Einverständniserklärung des/der Sorgeberechtigten benötigt.Bitte ankreuzen: *gemeinsames Sorgerechtalleiniges Sorgerecht Kindsmutter alleiniges Sorgerecht Kindsvatersonstige Regelungen (z. B. Vormund, Beistand)BemerkungenEine Aufklärung über den Umfang der psychologischen Dienstleistungen durch Lyra sowie der maximal darin enthaltenen Sitzungen bei einem Psychotherapeuten ist erfolgt.Ich/Wir erkläre/n mich/uns nach entsprechender, am Datum: *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920erfolgter Aufklärung mit einer psychotherapeutischen Abklärung/Beratung meines/unseres Kindes einverstanden.E-Mail: ** PflichtfeldCommentAbsenden
