Déclaration de
consentement parents

Afin de pouvoir établir un diagnostic / une consultation psychothérapeutique pour l’enfant

il est selon l’art. 371 du code civil français impératif d’être en possession d’une déclaration de consentement du représentant légal de l'enfant mineur en question.

Le/les représentant/s légal/légaux a/ont été/s informé/s de l'étendue du service psychologique de Lyra ainsi que sur le nombre de séances possibles auprès d'un psychothérapeute.

Je/nous soussigné/s déclare/déclarons avoir pris connaissance en date du

des informations mentionnées ci-dessus et je/nous donne/donnons mon/notre consentement à une future évaluation/consultation psychothérapeutique de mon/notre enfant.

* champ obligatoire